Chestionar pentru identificarea clientului și
beneficiarului/utilizatorului
cardului
"FAMILY CARD"
Date referitor la reședința
Rezident al SUA în scopuri fiscale FATCA:
Daca ”Nu”, se identifică vreun indice
SUA (tel., adresa, împuternicit domiciliat în SUA, transfer
de fonduri in SUA)?
Cod de identificare fiscală (TIN/NIF):
Ocupaţia/Sursa veniturilor
Persoană expusă politic1
Conform Legii nr.158/2008 cu privire la funcția publică și statutul
funcționarului public
În caz că deţineţi o funcţie publică indicaţi:
Afilierea (conducător,asociat,acționar cu 25%)
DECLARAŢIE privind identitatea beneficiarului efectiv2
În cazul efectuării operațiunilor de către un reprezentant, se
indică
datele reprezentantului:
Sursa mijloacelor băneşti
Scopul deschiderii contului și emiterii Family Card
Confirm corectitudinea datelor prezentate, îmi asum obligaţia să comunic
în scris UP SERVICII S.R.L. orice modificare referitoare la cele
declarate mai sus. Confirm de asemenea provenienţa legală a mijloacelor
băneşti utilizate pe parcursul executării obligațiilor contractuale față
de UP SERVICII S.R.L.
DECLARAŢIE privind identitatea beneficiarului/utilizatorului cardului "Family
card"
În caz că deţine o funcţie publică indicaţi
Afilierea (conducător,asociat,acționar cu 25%)
Declar pe propria răspundere că:
- Sunt beneficiarul efectiv al operaţiunilor în/din orice cont
deschis
de mine.
- Nu sunt rezident în scopuri fiscale în oricare altă ţară, decât
cea
stipulată în prezentul formular.
- Confirm provenienţa legală a mijloacelor băneşti ce vor fi
depuse/vor
rula prin orice cont deschis de mine.
- Prin semnarea acestui formular îmi exprim în mod expres
consimțământul
ca Up Servicii SRL să colecteze, să stocheze și să prelucreze
datele
mele cu caracter personal indicate în formular, precum și să le
transmită, la necesitate, peste hotarele ţării, cu respectarea
prevederilor Legii privind protecția datelor cu caracter
personal nr.
133 din 08.07.2011 în scopuri determinate, explicite și legitime
și
confirm că dețin consimțământul beneficiarului/utilizatorului
ale cărui
date sunt prelucrate pentru acțiunile enumerate.
- Prin semnarea prezentului formular, consimt verificarea
identitatii prin mijloace electronice/video, conform
reglementarilor BNM in vigoare.
- Sunt de acord ca Up Servicii SRL să utilizeze datele mele
personale în
scopul de a-mi transmite, direct sau prin intermediul unor
terţi,
informaţii despre produse, servicii şi activităţi şi/sau ale
partenerilor săi, precum şi în scopul efectuării de către Up
Servicii
SRL a studiilor de marketing cu privire la produse, serviciil şi
activităţi, actuale sau viitoare şi să expedieze corespondenţa
comercială la adresa (inclusiv de e-mail) indicată mai sus:
- Autorizez Up Servicii SRL sau oricare altă parte autorizată să
realizeze auditul sau un control similar al Up Servicii SRL în
scopuri
fiscale, să furnizeze autorităţilor fiscale competente
informațiile
indicate în prezentul formular sau o copie a acestuia şi să
divulge
acestor autorităţi fiscale sau respectivelor părţi alte
informaţii
adiţionale pe care Up Servicii SRL poate să le posede, dacă
acestea sunt
relevante pentru identificarea statutului meu fiscal.
- Am luat cunoştinţă şi sunt de acord că informaţiile din acest
formular, precum şi informaţiile cu privire la banii plătiți în
cont
deschis de mine la Bancă, pot fi raportate autorităţilor fiscale
ale
ţării sau ţărilor în care eu sunt rezident în scopuri fiscale
şi/sau
oricărei entităţi căreia Up Servicii încredinţează toate sau
doar o
parte din atribuţiile sale de raportare a informaţiilor conform
FATCA.
- Autorizez Up Servicii SRL să verifice în bazele de date ale
autorităților și instituțiilor publice informațiile din acest
formular,
precum şi alte informații ce mă privesc, necesare în vederea
conformării
Up Servicii SRL la cerințele stabilite în acest sens în
legislația din
domeniul combaterii spălării banilor și finanțării terorismului.
- Datele completate sunt corecte, sunt de acord ca Up Servicii SRL
să
efectueze orice verificare a acestora pe care o consideră
necesară.
NOTE: Up Servicii SRL îşi rezervă dreptul de:
- a refuza intrarea în relații cu clientul conform prevederilor
legislației în vigoare,
- a refuza efectuarea tranzațiilor ordonate de client,
- a înceta relațiile cu clientul în cazul unor declarații false
sau dacă
are suspiciuni cu privire la realitatea celor declarate de
client.